九江市柴桑區(qū)通源·柴?？ぁ?0·9”高處墜落

生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告

2020年10月9日8時左右，九江市柴桑區(qū)通源·柴桑郡項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣120萬元。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)，柴桑區(qū)人民政府成立了以區(qū)安委會辦公室主任、區(qū)應急管理局局長劉玉南任組長，區(qū)應急管理局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、區(qū)人社局等部門及沙河經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會組成的九江市柴桑區(qū)通源·柴?？ぁ?0·9”高處墜落生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），負責開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和技術論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人和責任單位的處理建議，同時針對事故原因及暴露岀的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故項目情況

1．工程項目：通源·柴?？ろ椖课挥诰沤胁裆^(qū)東泉路以北、廬山北路延伸線以西。該項目分期建設，一期進入收尾階段，項目二期共有8棟住宅樓，即17#、18#、19#、20#、21#、22#、23#、25#，目前主體已基本完成，三期進入基礎施工階段。

2．事故發(fā)生地基本情況：發(fā)生事故的地點位于通源·柴?？ざ?8#樓，該樓主體已完成，該樓西單元為23層、東單元為28層，2020年10月9日，對西單元23層屋面電梯井頂部澆筑混凝土，事故發(fā)生在澆注施工和管線布設作業(yè)中。

（二）涉事單位情況

1．建設單位：九江彥星投資有限公司（以下簡稱彥星公司），注冊地為九江市柴桑區(qū)東泉路與淵明北路交匯處，法定代表人周玉華。2018年12月29日取得了由九江市柴桑區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局核發(fā)的《建筑工程施工許可證》（工程名稱：柴桑郡（二期）17#-23#、25#、60#、幼兒園及地下車庫工程）。

2．施工單位：江西省國利建設集團有限公司（以下簡稱國利公司），注冊地為江西省南昌市南昌縣向塘鎮(zhèn)站前南路1號，成立于1993年2月5日，公司為有限責任公司，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、地基基礎工程、建筑裝修裝飾工程、公路工程、市政公用工程、城市園林綠化工程、鋼結構工程、環(huán)保工程的施工。該公司取得《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號：（贛）jz安許可證字〔2005〕010018-11/12），《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：d136088116）。

3．監(jiān)理單位：九江務實建設監(jiān)理有限公司（以下簡稱務實公司），注冊地為九江市柴桑區(qū)廬山南路126號，成立于2004年11月30日，法定代表人韓海秀，該公司具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級資質(zhì)。

4．勞務單位：江西洲博建筑勞務有限公司（以下簡稱洲博公司），注冊地為江西省南昌市紅谷灘新區(qū)九龍大道1177號，成立于2019年6月21日，法定代表人許滔滔，經(jīng)營范圍為建筑勞務分包。

（三）工程發(fā)包、分包及監(jiān)理情況

1．工程發(fā)包情況：2018年12月25日彥星投資公司與國利公司簽訂《建設工程施工合同》，工程內(nèi)容為柴?？?7#-23#、25#、60#樓，幼兒園，地下車庫（二期）施工圖紙范圍內(nèi)所有內(nèi)容，合同載明：發(fā)包方項目總經(jīng)理姜會兵，承包方項目經(jīng)理帥志輝(2019年6月21日經(jīng)柴桑區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局同意變更為項目經(jīng)理宋定明)。

2．工程分包情況：2020年3月國利公司與洲博公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同》，合同中明確勞務分包工程名稱為柴桑郡，項目經(jīng)理萬汪洋。

3．工程監(jiān)理情況：2018年12月28日彥星公司與務實公司簽訂柴?？ぃǘ冢╉椖拷ㄔO工程監(jiān)理合同，項目總監(jiān)理工程師張義麗，2019年7月5日經(jīng)柴桑區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局同意變更為項目總監(jiān)理工程師高陸軍。

二、事故發(fā)生相關情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年10月9日，通源·柴?？ろ椖?8#樓西單元23層屋面電梯機房墻外線管安裝和電梯井頂部澆筑混凝土。10月9日上午8時左右，按照混凝土施工班班長朱春淮安排，混凝土作業(yè)人員楊仕咬、譚代金和吳從國三人在西單元頂層（23層）電梯井頂部進行澆筑作業(yè)，盛裝的混凝土料斗由塔吊提升至作業(yè)點。同日上午，水電工班班長朱克珍安排水電工周凱云對西單元頂層（23層）電梯機房墻外管線安裝，8時40分左右，剛剛澆注完第一斗混凝土，正在休息的工人楊仕咬聽到身后響聲，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)周凱云倒在通往電梯井頂中間平臺地上，頭部出血，安全帽蓋在臉上，帽繩還戴在頸上。

（二）事故救援及善后處置情況

在發(fā)現(xiàn)周凱云倒地后，楊仕咬立即和譚代金、吳從立下到現(xiàn)場，并連忙打電話給萬汪洋，同時撥打急救電話120和110報警電話，8時50分救護車將傷者送至柴桑區(qū)人民醫(yī)院搶救，當日9時左右周凱云經(jīng)搶救無效宣布死亡。隨后萬汪洋立即安排人員通知死者家屬。10月10日，經(jīng)雙方協(xié)商后達成一致，確定了賠償金額。

（三）人員傷亡情況

周凱云，男，57歲，九江市柴桑區(qū)人，洲博公司水電工，2020年3月10日進入通源·柴桑郡項目部從事水電管線安裝工作。傷亡情況：死亡。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

水電工周凱云攀爬無任何安全措施的木直梯時不慎摔倒，安全帽沒有正確佩戴導致頭部直接著地死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1．現(xiàn)場管理不到位。一是施工單位在安排人員進行澆筑作業(yè)時，存在與同一作業(yè)區(qū)域管線安裝交叉作業(yè)行為；二是澆筑作業(yè)中施工員未在現(xiàn)場進行監(jiān)督，導致水電工違規(guī)攀爬未能發(fā)現(xiàn)；三是項目監(jiān)理及現(xiàn)場管理人員對作業(yè)通道違規(guī)使用無任何防護措施的木質(zhì)梯、通往電梯井頂部平臺人行樓梯兩邊未安裝防護欄、澆筑作業(yè)區(qū)未安裝防護網(wǎng)等隱患放之任之；四是澆筑作業(yè)時監(jiān)理人員未在現(xiàn)場進行旁站監(jiān)護，導致交叉作業(yè)行為未能發(fā)現(xiàn)。

2．安全防護不到位。施工單位在完成電梯井澆筑作業(yè)面模板支撐及腳手架搭設后，未鋪設腳手板、未安裝防護網(wǎng)，電梯井頂部作業(yè)未安裝人工通道，通往頂部平臺樓梯邊未安裝防護欄等。

3．風險意識不強。施工人員對在未鋪設腳手板、未安裝防護網(wǎng)的電梯井頂部澆筑作業(yè)，攀爬無任何防護的木梯等行為，未辨識到有墜落的風險，雖佩戴有安全帽，但未正確扣上下顎帶。

4．教育培訓不到位。施工單位項目部組織的從業(yè)人員安全教育培訓針對性不強（各工種三級教育內(nèi)容一致、考核內(nèi)容一致，三級教育登記卡信息填寫不規(guī)范，漏填、錯填、不填，多份字跡雷同涉嫌造假等）；對施工現(xiàn)場人員年度培訓考核流于形式、涉嫌造假（多份試卷為同一人筆跡作答、試卷名字非本人筆跡、考核試卷無批改、無姓名等）；對實際施工人員安全技術交底未全覆蓋（混凝土澆注作業(yè)人員未接受交底簽字）。

5．施工管理記錄不規(guī)范。施工員施工日志填寫不全、空項多，施工記錄的隱患內(nèi)容籠統(tǒng)、未明確具體部位；抽查事發(fā)日（10月9日--10月11日）監(jiān)理日志記錄，連續(xù)三天無當日監(jiān)理工作情況記錄、無當日存在問題及處理情況記錄；施工員日志顯示10月11日18#樓停工檢查，而監(jiān)理日志顯示10月11日18#樓26層有施工行為。

6．安全管理人員缺位。施工單位項目部經(jīng)理未履行安全管理職責，安全檢查記錄表中未表明參加安全檢查；澆注施工作業(yè)現(xiàn)場施工員未在現(xiàn)場管理；勞務公司未有現(xiàn)場安全管理人員；監(jiān)理人員澆筑作業(yè)期間未旁站監(jiān)理。

7．安全管理資料嚴重造假。三級教育登記卡簽名多份字跡雷同；職工入廠三級安全教育試卷答題筆跡雷同；抽查的木工三級安全教育測試題多份答題筆跡雷同；安全生產(chǎn)檢查記錄表顯示2020年3月5日就有施工作業(yè)記錄，但該工地實際是3月底才開始施工；安全生產(chǎn)檢查記錄中多份記錄的隱患情況一致（只是日期不同）、整改具體內(nèi)容一致、簽字非本人筆跡等。

8．拒不執(zhí)行監(jiān)察指令。10月9日事故后，住建部門下發(fā)的18#樓立即停工指令，但從施工日志和監(jiān)理日志記錄10月10日、10月11日仍有施工作業(yè)行為。

9．企業(yè)主體責任落實不到位。洲博公司，作為項目施工勞務作業(yè)單位，未依法履行勞務作業(yè)中的安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全員管理能力差且缺崗，勞務作業(yè)人員安全意識差且無交底，安全教育培訓針對性不強且造假，勞務用工協(xié)議簽訂不規(guī)范；國利公司，作為施工承包單位，吸取事故教訓不深刻，未依法履行施工作業(yè)中的安全生產(chǎn)主體責任，對項目部施工現(xiàn)場安全管理不到位、安全隱患排查不到位、安全防護不到位、安全教育培訓針對性不強、培訓資料和安全管理資料造假；務實公司，作為業(yè)主方委托的施工現(xiàn)場安全和質(zhì)量監(jiān)督管理單位，未認真履行監(jiān)理職責，對施工單位、勞務作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理職責不到位；彥星公司，作為建設單位，未依法履行項目建設中安全管理職責，對監(jiān)理單位、施工單位、勞務作業(yè)單位安全生產(chǎn)工作履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，且吸取事故教訓不深刻，開發(fā)的建設項目在2019年和2020年施工中連續(xù)發(fā)生兩起死亡事故，給柴桑區(qū)安全生產(chǎn)形勢造成不良影響。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和分析，認定該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。事故類別：高處墜落。

四、事故責任分析及處理建議

（一）對有關責任人員的處理建議

1．周凱云，男，1963年出生，九江市柴桑區(qū)人，2020年3月進入洲博公司通源·柴桑郡項目部從事水電安裝工作。自身安全意識不強，攀爬未有防護木直梯，未正確佩戴安全帽，導致摔下致死，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其死亡，建議不予追究責任。

2．朱克珍，男，1972年出生，南昌市青山湖區(qū)人。2018年初到洲博公司工作，擔任水電工班班長。對本班工人安全教育不到位，導致工人安全意識不強，對工人勞保用品未正確佩戴未指正，對事故發(fā)生負有直接管理責任。建議由洲博勞務公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

3．黃波，男，1993年出生，九江市柴桑區(qū)人，2020年5月進入洲博公司通源·柴桑郡項目部擔任施工員兼安全員。對自身安全生產(chǎn)職責不清楚，對施工現(xiàn)場安全管理業(yè)務知識不熟悉，對作業(yè)人員未正確佩戴勞保用品未指正，對施工現(xiàn)場臨邊無防護未提出，對攀爬作業(yè)使用無任何防范的木直梯未制止，對事故負有直接管理責任，且對事故調(diào)查不配合。建議由洲博公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定撤銷其施工員及安全員職務。

4．黃耀達，男，1990年出生，九江市永修縣人，務實監(jiān)理公司派駐通源·柴?？ろ椖坎?7#、18#和22#樓監(jiān)理員。未嚴格履行監(jiān)理人員工作職責，在澆注施工作業(yè)未旁站監(jiān)督，對作業(yè)現(xiàn)場安全防護不到位未指正，對交叉作業(yè)行為未制止，監(jiān)理日志填寫不規(guī)范，事故調(diào)查中未如實說明施工現(xiàn)場安全防護措施不到位情況、隱瞞存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。建議由務實公司依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定撤銷其監(jiān)理員職務。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

5．萬汪洋，男，1989年出生，九江市濂溪區(qū)人，2020年5月任洲博公司通源·柴?？ろ椖坎宽椖拷?jīng)理。未嚴格履行自身安全生產(chǎn)工作職責，對現(xiàn)場管理不到位、安全防護不到位、教育培訓不到位、施工管理記錄不規(guī)范、安全管理人員缺位、安全管理資料嚴重造假等問題失察或放任不管，拒不執(zhí)行事故后要求立即停止施工的監(jiān)察指令，對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

6．宋定明，男，1979年出生，南昌市人，2019年7月任國利公司通源·柴?？ざ陧椖坎拷?jīng)理。未嚴格履行施工單位項目負責人安全生產(chǎn)職責，未吸取2019年6月29日發(fā)生的事故教訓，未督促本項目部及勞務公司及時消除施工現(xiàn)場中存在的安全隱患，對項目部安全教育培訓、安全管理資料涉嫌造假行為放任不管，拒不執(zhí)行事故后要求立即停止施工的監(jiān)察指令，對事故發(fā)生負有主要領導責任，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

7．高陸軍，男，1965年出生，九江市柴桑區(qū)人，務實監(jiān)理公司派駐通源·柴?？ろ椖坎宽椖靠偙O(jiān)理工程師，未嚴格履行項目總監(jiān)理工程師工作職責，對施工單位、勞務作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未吸取2019年6月29日發(fā)生的事故教訓強化現(xiàn)場監(jiān)理，致使實施監(jiān)理的同一項目工地再次發(fā)生死亡事故，對事故發(fā)生負有監(jiān)理領導責任。建議由務實監(jiān)理公司按照內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

8．李志華，男，1978年出生，柴桑區(qū)人，2018年任彥星公司通源·柴桑郡項目部工程部經(jīng)理，負責通源·柴桑郡二期項目安全協(xié)調(diào)管理等工作。對施工單位、監(jiān)理單位在施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位失察，未吸取2019年6月29日發(fā)生的事故教訓，未能正確履行業(yè)主方安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)安全管理和開展安全檢查的職責導致事故再次發(fā)生，對事故發(fā)生負有一定責任。建議彥星公司按照內(nèi)部管理規(guī)定予以處理，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

（二）對責任單位的處理建議

1．洲博公司，作為項目施工勞務作業(yè)單位，未依法履行勞務作業(yè)中的安全生產(chǎn)主體責任，對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，現(xiàn)場安全員管理能力差且缺崗，勞務作業(yè)人員安全意識差且無交底，安全教育培訓針對性不強且造假，勞務用工協(xié)議簽訂不規(guī)范，是事故發(fā)生的主體責任單位，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

2．國利公司，作為施工承包單位，未依法履行施工作業(yè)中的安全生產(chǎn)主體責任，對通源·柴?？ろ椖坎渴┕ぷ鳂I(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，安全隱患排查不到位，安全防護不到位，安全教育培訓針對性不強，培訓資料和安全管理資料造假等；吸取事故教訓不深刻，承包施工的同一項目在2019年和2020年連續(xù)發(fā)生兩起死亡事故，給柴桑區(qū)安全生產(chǎn)形勢造成不良影響，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。建議由區(qū)住建局約談公司法人，并依據(jù)相關規(guī)定對國利公司作出處理。

3．務實公司，作為業(yè)主方委托的施工現(xiàn)場安全質(zhì)量監(jiān)督管理單位，未對施工單位、勞務作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理到位，未吸取2019年6月29日發(fā)生的事故教訓認真履行監(jiān)理職責，致使實施監(jiān)理的同一項目工地再次發(fā)生死亡事故，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

4．彥星公司，作為建設單位，未依法履行項目建設中安全管理職責，對監(jiān)理單位、施工單位、勞務作業(yè)單位安全生產(chǎn)工作履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，且吸取事故教訓不深刻，開發(fā)的建設項目在2019年和2020年施工中連續(xù)發(fā)生兩起死亡事故，給柴桑區(qū)安全生產(chǎn)形勢造成不良影響，建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定對其給予行政處罰。

五、事故防范和整改措施

事故調(diào)查組針對該起事故暴露出的問題，對相關單位提出如下整改建議措施：

（一）提高安全責任意識

參建各方要嚴格遵守安全生產(chǎn)有關法律法規(guī)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。建設單位要嚴格履行對承包單位安全生產(chǎn)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作職責；監(jiān)理單位應嚴格落實監(jiān)理職責，全面把控現(xiàn)場施工安全情況；施工單位要強化項目部安全生產(chǎn)責任制，細化各崗位人員的責任，確保安全責任落到實處；勞務作業(yè)單位要落實施工現(xiàn)場管理，配齊配強安全管理人員，提升安全管理水平。

（二）規(guī)范安全教育培訓

要按照規(guī)定對作業(yè)人員進行安全教育培訓，建立健全從業(yè)人員安全培訓檔案，不能流于形式、走過場，更不能造假。要針對不同工種、不同文化層次的從業(yè)人員，采取多種方式、方法進行安全培訓，切實提高其安全意識及辨識危險因素的能力，促使其自覺養(yǎng)成嚴格執(zhí)行安全管理規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的良好習慣。

（三）強化施工現(xiàn)場監(jiān)督

要加強施工現(xiàn)場安全監(jiān)督管理，全面制定好各類作業(yè)場所專項作業(yè)方案，做好安全技術交底，并明確各級負責人必須到作業(yè)現(xiàn)場進行監(jiān)督，做到不缺崗、不脫崗、不空崗；要嚴格審查施工各方安全管理人員資質(zhì)，強化安全管理人員現(xiàn)場安全管理能力考核，對未取得相關資質(zhì)、不具備安全管理能力的人員一律不得聘用，確保建筑施工安全。