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沒有使用和錯誤使用檢查單造成飛行事故

    第一次學(xué)習(xí)飛行的駕駛員,對飛機(jī)和新的環(huán)境總感到心里有點(diǎn)緊張。因此,新駕駛員都能認(rèn)真負(fù)責(zé)地按程序操作,而且對飛行工作的各個方面都很重視。但是隨著飛行經(jīng)驗的不斷增加和對飛機(jī)及其各系統(tǒng)更加熟悉,飛機(jī)駕駛員的許多操作程序、動作和反應(yīng)幾乎都變成了條件反射。

    人為因素家族中,被稱為“感性運(yùn)動”的反應(yīng)有利于飛行工作。飛行中的許多工作,確實必須依靠這種沒有經(jīng)過主動思考而作出的固有的反應(yīng)能力來完成。例如:一個飛行學(xué)員第一次進(jìn)行飛機(jī)著陸訓(xùn)練,因為飛機(jī)必須拉平才能進(jìn)場著陸,駕駛學(xué)員一定要考慮怎么拉平和什么時間拉平。這種主動思考需要許多時間,而且駕駛學(xué)員要在時間很緊的情況下完成飛機(jī)進(jìn)場著陸,因此,第一次進(jìn)場著陸訓(xùn)練一般完成的都不好。但是隨著飛行學(xué)員著陸動作練習(xí)的不斷增加和獲得一些經(jīng)驗,著陸動作就逐漸變成了駕駛員的第二天性。駕駛學(xué)員的工作/行為/動作就變成了一種感性運(yùn)動反應(yīng)模式,不用花費(fèi)時間思考拉平問題,只是在飛機(jī)需要拉平時拉平就行了。這樣作的結(jié)果是飛行動作更協(xié)調(diào),飛機(jī)著擊更平穩(wěn)。

    駕駛員學(xué)習(xí)和使用的許多技術(shù)都屬于這種現(xiàn)象,只要駕駛員處于標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境中,感性運(yùn)動反應(yīng)就會使他們變成本領(lǐng)高超的駕駛員。但是,如果系統(tǒng)和環(huán)境改變后,駕駛員就會處在非標(biāo)準(zhǔn)情況下,駕駛員在這種情況下又需要進(jìn)行主動思考。當(dāng)新環(huán)境與自滿和心煩意亂結(jié)合在一起時,駕駛員用記憶來完成程序和動作就容易出現(xiàn)差錯,而且很容易漏掉某件事。這樣,駕駛員的錯誤就可能造成飛機(jī)失事。

    檢查單是駕駛員最基本的必備物,當(dāng)駕駛學(xué)員已經(jīng)學(xué)會做什么,怎么做和什么時間做的時候,檢查單有助于確保駕駛員每次飛行操作正確。檢查單的主要目的包括:幫助駕駛員回憶形成飛機(jī)飛行的整個進(jìn)程;建立標(biāo)準(zhǔn)的操作方法,以便每次都用相同的方法操作進(jìn)程和程序;機(jī)組人員可以用一種方法交叉檢查一定要完成的進(jìn)程和程序;檢驗和確認(rèn)進(jìn)程和程序確實已經(jīng)完成,使機(jī)組每個成員都知道下一步做什么,增強(qiáng)機(jī)組人員對情況的警覺性;減少駕駛員在特殊環(huán)境中或特殊情況下忘記某事的可能性。

    操作與檢驗

    一個好的檢查單,一定要包括必須完成和檢驗的所有主要或重要項目,但又必須簡短,以適合駕駛員在正常飛行活動中使用。檢查單后面應(yīng)該提供最重要飛行項目的可靠性余度,檢驗?zāi)臣麓_實已完成。

    檢查單項目分兩大類,一類是要求駕駛員做的項目(如:調(diào)整襟翼),另一類是要求駕駛員檢驗的項目(如:飛行操縱系統(tǒng)、松桿和修正等)。當(dāng)駕駛員飛行時,檢查單一般是默默地完成。機(jī)組飛行中的“要求/響應(yīng)”法是一名駕駛員大聲喊一項,其他機(jī)組成員在完成這項檢查單的同時口頭回答。例如一名駕駛員喊:“發(fā)動機(jī)除冰裝置打開。”另一名駕駛員就要打開特定的開關(guān),然后回答:“發(fā)動機(jī)除冰裝置打開?!?/FONT>

    一個駕駛員飛行時,最常見的安全問題是沒有在所有飛行階段都使用檢查單。隨著駕駛經(jīng)驗的不斷豐富,駕駛員曾經(jīng)有過的恐懼和不安就會消失,而且會感到飛機(jī)舒適,飛行愉快。正常完成檢查單需要花費(fèi)時間,因此,有些駕駛員就逐漸靠記憶完成飛行任務(wù)。大部分駕駛員一般都不使用“飛行前” 、“巡航”和“進(jìn)近”階段檢查單。駕駛經(jīng)驗豐富后,有些駕駛員首先放棄使用“著陸前”和“著陸后”檢查單,最后發(fā)展到完全不使用檢查單,檢查單長期放在座椅靠背袋內(nèi)或手套式工作箱內(nèi)。這些駕駛員完全靠記憶作飛行前準(zhǔn)備和操縱飛機(jī)。正常情況下,不用檢查單飛行是不會發(fā)生問題的,但是,如果某些情況打破常規(guī)后,就會破壞正常飛行,造成飛行事故。

    飛行事故記錄

    從1988年至1993年8月的56個月中,美國國家運(yùn)輸安全委員會認(rèn)定,檢查單問題(作為一種原因或因素)造成的飛行事故共計87起,其中43起飛行事故發(fā)生在進(jìn)近和著陸階段,35起飛行事故發(fā)生在起飛階段,3起發(fā)生在巡航階段,還有6起事故沒有注明飛行階段。

    在87起檢查單飛行事故中,起落架事故占36起(大部分是起落架收起著陸事故);燃油系統(tǒng)事故占28起;襟翼事故占11起;構(gòu)造系統(tǒng)事故占12起,其中沒有檢驗機(jī)艙門鎖住事故2起,定錯升降舵/方向舵配平事故5起,剎車裝置使用不當(dāng)事故3起,沒有解脫尾翼系留索就起飛事故2起。

    駕駛員承認(rèn),在87起沒有使用或錯誤使用檢查單飛行事故中,駕駛員完全沒有使用檢查單的事故占33起,其他飛行事故大部分是因為駕駛員遺漏或忘記了檢查單的某些部分造成的。19起飛行事故,是在飛機(jī)已經(jīng)處于某種緊急情況下出現(xiàn)檢查單問題而造成的。44起檢查單飛行事故是因為某種使人分心或令人心煩意亂的情況分散了駕駛員或機(jī)組人員的注意力而造成的。

    雖然,國家運(yùn)輸安全委員會認(rèn)定檢查單問題作為一種原因或因素造成的飛行事故共計87起,飛機(jī)構(gòu)造和程序問題造成的許多飛行事故沒有列入檢查單事故中。例如,1991年認(rèn)定的檢查單問題作為一種原因或因素造成的通用航空飛行事故僅有17起,但是在79起“汽化器加溫”事故、48起“緊急情況處理程序”事故、65起“油箱轉(zhuǎn)換電門位置”事故和26起“放起落架”或“起落架已放下并鎖住”事故中沒有提到檢查單問題。實際上,涉及檢查單的飛行事故遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國家運(yùn)輸安全委員會認(rèn)定的檢查單飛行事故。

    三起重大復(fù)飛事故

    研究典型的檢查單飛行事故可以使我們從中吸取有益的教訓(xùn)。下面介紹3起重大復(fù)飛事故:

    (1) 1993年,原斯韋林琴飛機(jī)公司生產(chǎn)的一架梅特羅SA-226飛機(jī),在向美國康涅狄格州哈特福德進(jìn)近時墜毀,造成2名駕駛員死亡。當(dāng)副駕駛操縱SA-226飛機(jī)向哈特福德機(jī)場進(jìn)近時,駕駛艙錄音機(jī)的錄音表明,機(jī)組人員下達(dá)的進(jìn)近指令不完全,而且沒有進(jìn)行著陸前檢查。(雖然,飛機(jī)接地前起落架報警喇叭沒有響,但是后來的調(diào)查表明,飛機(jī)在以低功率快速下降時,駕駛員經(jīng)常拉電路自動保險電門,避免警報喇叭發(fā)出警報,而且過后經(jīng)常不把自動保險電門恢復(fù)原位)。SA-226飛機(jī)起落架收起接地,螺旋槳槳葉觸及跑道,副駕駛立刻開始復(fù)飛。數(shù)名目擊者看到飛機(jī)大坡度左轉(zhuǎn)彎,接著墜毀在機(jī)場旁邊的一條河里。

    (2) 1992年3月,一架進(jìn)行飛行訓(xùn)練活動的噴氣流31飛機(jī),在完成一系列進(jìn)近飛行訓(xùn)練后降落在美國田納西州諾克斯維爾機(jī)場。當(dāng)噴氣流31飛機(jī)再次起飛時,副駕駛沒有帶檢查單,飛行檢查員決定不用檢查單繼續(xù)飛行。飛機(jī)進(jìn)近時,機(jī)組沒有放下起落架,螺旋槳觸及跑道。駕駛員報告螺旋槳打地并試圖復(fù)飛。駕駛艙錄音機(jī)的錄音表明,飛行檢查員放下了起落架,順槳右螺旋槳并確定向?qū)γ媾艿馈皽I滴形”進(jìn)行著陸。但是在短五邊進(jìn)近時,飛行檢查員突然要求最大功率和減小襟翼位置,并在高度低于200英尺的情況下開始單發(fā)復(fù)飛。飛機(jī)墜毀在距離跑道進(jìn)近端7500英尺的跑道上,機(jī)腹朝天,兩名駕駛員遇難。這又是一起飛機(jī)螺旋槳觸及跑道后,駕駛員企圖挽救飛機(jī)而造成機(jī)毀人亡的嚴(yán)重事故。

    (3) 1988年,派珀飛機(jī)公司生產(chǎn)的一架阿茲臺克人飛機(jī),在執(zhí)行包機(jī)飛行任務(wù)時,因未放下起落架進(jìn)近著陸而迫降在新澤西州大西洋城的泥地上。雖然駕駛員后來說,飛機(jī)向機(jī)場儀表進(jìn)近時他放下了起落架,但是實際上,飛機(jī)起落架并沒有放下,造成螺旋槳打在跑道上。

    飛機(jī)螺旋槳打在跑道后,駕駛員試圖復(fù)飛,飛機(jī)向左改變方向,駕駛員只好中斷復(fù)飛,并迫降在跑道左邊的泥地里。駕駛員和兩名旅客安然無恙,另外兩名旅客受傷。美國國家運(yùn)輸安全委員會在事故調(diào)查中,沒有發(fā)現(xiàn)起落架故障或起落架報警系統(tǒng)故障的證據(jù)。

    從以上3起飛機(jī)復(fù)飛事故中可以看出,飛機(jī)螺旋槳打在跑道后,應(yīng)采取的安全措離是機(jī)腹著陸。

    未放起落架著陸

    絕大多數(shù)未放起落架著陸事故與下列兩起事故相同:

    (1) 1990年6月,派珀飛機(jī)公司生產(chǎn)的一架科曼奇飛機(jī),在美國科羅拉多州布盧姆菲爾德著陸時,駕駛員在著陸航線上被另一架飛機(jī)分散了注意力,他沒有使用檢查單,而且因注意力分散而忘記放起落架。這架科曼奇飛機(jī)在跑道上機(jī)腹著陸,造成飛機(jī)實質(zhì)性損壞,機(jī)上兩人均未受傷。

    (2) 1990年5月,派珀飛機(jī)公司生產(chǎn)的一架那伐鶴人飛機(jī),在美國伊利諾斯州普蘭菲爾德一個沒有空中交通管制設(shè)備的機(jī)場降落時,駕駛員放下了起落架手柄。顯然在飛機(jī)接地之前,他沒有確定起落架已經(jīng)放下并鎖住。駕駛員聽到了飛機(jī)擦地聲,而且感到飛機(jī)很快在跑道上停了下來。飛機(jī)實質(zhì)性損壞,無人受傷。調(diào)查證實,駕駛員確實移動了起落架手柄,然而沒有移到啟動起落架放下的程度。由于接觸點(diǎn)被弄臟,起落架報警喇叭只是斷斷續(xù)續(xù)報警。

    另外一起“檢查單/起落架”事故發(fā)生在飛機(jī)起飛時。一位胸懷大志的儀表飛行教員,對一架賽斯納182RG飛機(jī)進(jìn)行最終飛行評定工作。當(dāng)賽斯納182RG飛機(jī)進(jìn)行最大性能起飛時,前起落架和左主起落架在飛機(jī)抬前輪時收起,螺旋槳打在跑道上,飛機(jī)滑出175英尺,飛機(jī)最后停住時,右主起落架、左機(jī)翼翼尖和機(jī)身接地。后來發(fā)現(xiàn),起落架手柄在“收起”位置。正副駕駛員在事故發(fā)生前,都沒有動過起落架操縱柄,也沒有發(fā)現(xiàn)起落架操縱手機(jī)有故障或缺陷。主任飛行教員回憶說,第一次對飛機(jī)進(jìn)行飛行前檢查時,他發(fā)現(xiàn)混合操從系統(tǒng)處于全開狀態(tài),油門處于全推位置。這可能是一名駕駛學(xué)員先前在進(jìn)行練習(xí)時,沒有把操縱系統(tǒng)復(fù)原到正確位置。后來,因為沒有正確使用檢查單,而忘記了把起落架操縱手柄恢復(fù)到正確位置。起落架收起是因為起落架減震控制的支柱安全電門位于前起落架,飛機(jī)一開始抬前輪和前起落架一離地,安全電門就接通并開始起落架收起程序。

    燃油耗盡

    大部分與燃油有關(guān)的檢查單事故,是駕駛員沒有打開燃油箱開關(guān)而造成一個燃油箱燃油耗盡。例如:1988年,一位駕駛員駕駛一架賽斯納177RG飛機(jī),起飛時裝載著夠飛行6小時的燃油。因為遇到了低云,他只好在離地面高度3500英尺以下進(jìn)行目視氣象條件航線飛行。飛機(jī)起飛大約3小時25分鐘以后,發(fā)動機(jī)停車。駕駛員在美國肯塔基州伯克利附近的樹叢中進(jìn)行迫降。飛機(jī)實質(zhì)性損壞,機(jī)上3名旅客中有1名旅客受傷。駕駛員在飛機(jī)墜毀后發(fā)現(xiàn),油箱轉(zhuǎn)換開關(guān)定在左油箱,而不是定在正常情況下的“雙”油箱位置。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),左油箱內(nèi)僅剩一點(diǎn)兒燃油,而右油箱還是滿滿一箱燃油。調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn)油量表失靈,駕駛員要靠飛行時間和每小時燃油流量來跟蹤燃油消耗。

    1993年8月,一架賽斯納210飛機(jī),在美國阿肯色州斯普林代爾進(jìn)近時,因燃油耗盡而墜毀。這次飛行大約需要30分鐘,駕駛員在飛機(jī)起飛前只是計算出油箱里還有44加侖燃油,而沒有用視覺加以證實。當(dāng)飛機(jī)飛抵斯普林代爾上空轉(zhuǎn)入第五邊進(jìn)近著陸時,發(fā)動機(jī)停車,駕駛員轉(zhuǎn)換油箱電門仍不能使發(fā)動機(jī)重新起動,飛機(jī)撞上電線桿后,停在距離跑道入口處僅四分之三英里處的一個停車場。飛機(jī)毀壞,駕駛員沒有受傷。調(diào)查證實,這架賽斯納210飛機(jī)的右油箱已空,左油箱還有燃油。飛機(jī)制造商的檢查單要求飛機(jī)“著陸前”用最完全的油箱著陸。

    1991年5月,派珀飛機(jī)公司生產(chǎn)的一架三溜蹄馬飛機(jī)在美國明尼蘇達(dá)州曼卡托墜毀。駕駛員在飛機(jī)起飛后不久就宣布發(fā)動機(jī)失去功率。駕駛員在飛機(jī)開始翻轉(zhuǎn)墜毀前曾試圖在一個農(nóng)場迫降。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),發(fā)動機(jī)失去功率是因為發(fā)動機(jī)起動注油泵沒有鎖住造成的。

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   鎖住

    忽略舵面鎖仍然是個嚴(yán)重問題。1991年5月,一架賽斯納177飛機(jī),在美國亞拉巴馬州亨茨維爾墜毀。這架賽斯納177飛機(jī)駕駛員,因為找不到正規(guī)的艙面鎖而用一個螺栓鎖住了飛機(jī)操縱機(jī)構(gòu)。幾天之后他準(zhǔn)備進(jìn)行一次飛行,但在飛行前檢查時他忘記了那個螺栓。在發(fā)動機(jī)高速運(yùn)轉(zhuǎn)時,駕駛員跳讀了某些檢查單項目,其中包括檢查飛行操縱系統(tǒng),他沒有拿下那個螺栓。在飛機(jī)滑跑時,駕駛員突然想起了固定飛行操縱機(jī)構(gòu)的螺栓并試圖拿下它,可是在飛機(jī)升空時,駕駛員仍沒能拿下螺栓。駕駛員后收油門,飛機(jī)下俯撞在跑道上,飛機(jī)前起落架毀壞,飛機(jī)嚴(yán)重?fù)p壞,駕駛員受傷。

    另一個問題是鎖住剎車裝置。1992年,一架隼10飛機(jī)在美國愛達(dá)荷州麥考爾機(jī)場五條被污染的跑道起飛時,因飛機(jī)停放剎車裝置沒有松開而造成飛機(jī)墜毀。這架隼10飛機(jī)剛剛滑跑超過跑道中段時,副駕駛員感到飛機(jī)加速度不夠,要求中斷起飛,但是駕駛員不同意并繼續(xù)起飛。飛機(jī)一直沒有達(dá)到抬前輪的速度,駕駛員在飛機(jī)滑跑到跑道頭時,試圖抬前輪起飛。令人遺憾的是飛機(jī)撞在一個大雪覆蓋著的5英尺高的堤岸上,最后停在距離跑道末端500英尺處。機(jī)上4人全部受傷,其中2人傷勢嚴(yán)重,飛機(jī)嚴(yán)重毀壞。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),飛機(jī)的停放剎車裝置沒有松開,而且剎車報警燈在選擇弱光位置時,不發(fā)光報警。機(jī)組人員在起飛前沒有使用檢查單。

    1980年,一架隼10飛機(jī)在美國芝加哥梅格斯機(jī)場起飛時,也因機(jī)組人員在起飛前沒有使用檢查單和飛機(jī)停放剎車裝置沒有松開就開始滑跑起飛,造成飛機(jī)墜入冰冷的水中,駕駛員和一名旅客被淹死,其他4名旅客嚴(yán)重受傷。

    1992年10月,一架M4-210飛機(jī)在美國南卡羅來納州皮肯斯起飛時,發(fā)生了不同類型的飛行事故。M4-210飛機(jī)駕駛員剛剛順利完成3個起落。再次起飛時發(fā)動機(jī)卻失去部分功率。駕駛員在飛機(jī)起飛滑跑到3000英尺時,試圖中斷起飛,當(dāng)他使用剎車時,飛機(jī)發(fā)生翻轉(zhuǎn)事故。事故發(fā)生后,調(diào)查人員除發(fā)現(xiàn)螺旋槳調(diào)速器處于中速位置,沒有發(fā)現(xiàn)其他機(jī)械故障,而且發(fā)動機(jī)也能產(chǎn)生最大推力。根據(jù)檢查單,螺旋槳調(diào)速器在飛機(jī)起飛前應(yīng)該置于最靠前位置。這完全是一起檢查單事故。

    1990年,一架賽斯納T-210飛機(jī)在美國亞利桑那州梅薩起飛時,因起飛前檢查不好,而造成起飛后撞樹墜毀。目擊者看到T-210飛機(jī)飛離跑道后又降落在跑道上,接著飛機(jī)又飛離跑道,上升的高度一直沒能超過50英尺。T-210飛機(jī)在撞樹前曾多次出現(xiàn)俯仰擺動。賽斯納T-210飛機(jī)撞樹后毀壞,機(jī)上共有4人,3人死亡,1 人受傷。幸存的旅客說,飛機(jī)被調(diào)定在“短距起降”狀態(tài),飛機(jī)起飛時使用的是20度襟翼。調(diào)查人員已經(jīng)證實襟翼定在20度,而且發(fā)現(xiàn)升降舵配平定在全上仰狀態(tài)。

    到目前為止,沒有使用和錯誤使用檢查單的最嚴(yán)重的飛行事故,一般都是因為飛機(jī)起飛時襟翼所處位置不當(dāng)造成的。

    1993年1月,一架賽斯納150J飛機(jī),在美國得克薩斯州波特機(jī)場起飛時,因飛機(jī)襟翼處于放下位置而墜毀。賽斯納150J飛機(jī)在上升起始階段,就發(fā)生失速并墜毀在距離跑道起飛離地端大雞1300英尺處,飛機(jī)毀壞,機(jī)上2人全部遇難。據(jù)目擊者報告,飛機(jī)起飛時,襟翼展開度大于正常程序要求的襟翼展開度。飛機(jī)的飛行手冊和檢查單指出,飛機(jī)起飛時襟翼展開不得大于20°。調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),襟翼位置指示器指在35°,而且飛機(jī)撞地時,襟翼面是38°。飛機(jī)撞地前,沒有發(fā)現(xiàn)飛機(jī)存在故障或缺陷。

    大飛機(jī)發(fā)生的檢查單事故

    航空公司的大飛機(jī)也有因起飛前機(jī)組人員展開襟翼不當(dāng)而造成3起飛行事故,3架飛機(jī)毀壞,多人死亡。下面介紹其中兩起事故:

    (1) 1968年12月26日,美國泛美航空公司一架波音707飛機(jī),在阿拉斯加州安克雷奇埃爾門多夫空軍基地起飛時墜毀。這架執(zhí)行貨運(yùn)飛行任務(wù)的波音707飛機(jī),是從舊金山起飛,目的地是越南,機(jī)上裝載的是為部隊運(yùn)送的圣誕節(jié)郵件和貨物。飛機(jī)原計劃在安克雷奇經(jīng)停加油,但是,由于安克雷奇機(jī)場氣象條件低于最低飛行標(biāo)準(zhǔn),而改在埃爾門多夫空軍基地降落。

    波音707飛機(jī)在埃爾門多夫起飛之前一再延誤,使原計劃起飛時間大大推遲。另外,改變起飛跑道迫使機(jī)組人員重新計算他們的起飛速度。因為安克雷奇實行的空中交通管制程序規(guī)定了最少等待起飛時間,因此波音707飛機(jī)最少要再等45分鐘才能起飛,否則就違反了空中交通管制程序。

     波音707飛機(jī)駕駛艙錄音機(jī)的錄音表明,機(jī)組人員試圖在飛機(jī)滑跑時完成起飛前檢查單工作,但是在完成檢查單時出現(xiàn)幾次錯誤和偏差,結(jié)果漏掉了襟翼標(biāo)準(zhǔn)展開度。波音707飛機(jī)起飛時襟翼最少應(yīng)展開14°。

     調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),波音707飛機(jī)起飛時襟翼處于收起狀態(tài),而且在特別寒冷氣象條件下,某些不常見的操作問題造成了襟翼報警系統(tǒng)失靈。波音707飛機(jī),離地后即失速并右側(cè)滾轉(zhuǎn)90°,右機(jī)翼翼尖撞地,飛機(jī)向反方向滾轉(zhuǎn),造成飛機(jī)多處斷裂,3名機(jī)組人員全部遇難。

    (2) 1987年,美國西北航空公司一架DC―9―82飛機(jī),在密執(zhí)安州底特律都會機(jī)場起飛時墜毀。這架執(zhí)行明尼阿波利斯一圣安那航班任務(wù)的DC―9飛機(jī),經(jīng)停底特律都會機(jī)場后將繼續(xù)飛往加利福尼亞的圣安那。由于空中交通管制系統(tǒng)延誤,DC―9飛機(jī)離開登機(jī)橋時,已經(jīng)晚于預(yù)定起飛時間。機(jī)組人員知道他們必須很快起飛,否則他們可能在圣安那關(guān)閉機(jī)場和實行噪聲限制之前不能飛抵圣安那機(jī)場。

    在DC―9飛機(jī)開始滑行之前,因為有風(fēng)切變而改變了飛機(jī)的起飛跑道,這樣DC―9飛機(jī)的機(jī)組人員就要重新計算飛機(jī)的起飛速度。機(jī)組人員在改變跑道時,超過了轉(zhuǎn)彎點(diǎn),只好又向后滑行。駕駛艙錄音機(jī)的錄音還證明,機(jī)組人員沒有完成滑行階段檢查單,沒有檢查襟翼位置。很顯然,沒有完成檢查單、分散駕駛員注意力的環(huán)境和延誤起飛、改變跑道等復(fù)雜情況結(jié)合在一起,造成了飛機(jī)在襟翼仍處于收起狀態(tài)時就起飛。由于某種原因,襟翼位置報警系統(tǒng)也沒有發(fā)現(xiàn)警報。

    這架DC―9飛機(jī)離地后發(fā)生失速,飛機(jī)上仰13°或14°并開始滾轉(zhuǎn)。據(jù)美國國家運(yùn)輸安全委員會分析,如果機(jī)長壓低機(jī)頭,把滾轉(zhuǎn)振動減到最小限度,機(jī)長可以恢復(fù)對飛機(jī)的操縱。可是機(jī)長仍然保持飛機(jī)上仰姿態(tài),疏忽了阻止飛機(jī)繼續(xù)爬升措施。DC―9飛機(jī)的左機(jī)翼撞上了停車場一根高42英尺的照明燈桿,飛機(jī)開始滾轉(zhuǎn),撞上一座建筑物后墜毀在一條環(huán)形公路上。DC―9飛機(jī)上共載人155人,除1名幸存者,其余154全部遇難。這架飛機(jī)墜毀,還造成地面2人死亡。

    教訓(xùn)

    從沒有使用檢查單和錯誤使用檢查單所造成的飛行事故中,可以總結(jié)出下列經(jīng)驗教訓(xùn):

    ——大部分檢查單飛行事故都與分散駕駛員注意力和正常的飛行秩序被打亂有關(guān)。

    ——多數(shù)情況下飛行條件不正常,而且許多飛行事故都伴隨著另一種緊急情況。

    當(dāng)遇到分散注意力或其他不正常情況時,常常造成駕駛員沒有正常使用或參看檢查單,忘記檢查關(guān)鍵項目——最常見的是飛機(jī)著陸前,駕駛員忘記放下起落架;一個油箱的燃油用完之前,忘記轉(zhuǎn)換油箱電門;或在飛機(jī)起飛前沒有按規(guī)定檢查飛機(jī)結(jié)構(gòu)位置。

    解決上述問題的最好方法是每次飛行都要保持職業(yè)化,使用檢查單和按規(guī)定程序操作。即使駕駛員記住了檢查單的所有內(nèi)容,也一定要使用檢查單。
 
 
 

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本文標(biāo)簽:沒有使用和錯誤使用檢查單造成飛行事故
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